Demande de prise en charge psychologique

Prise en charge

Demande de prise en charge

Merci de bien vouloir nous transmettre ce document pour toute demande de prise en charge psychologique

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Noms et coordonnées d'autres personnes de contact pertinentes pour le suivi (médecins, AS, avocat ...)

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Autres informations importantes

Vous pouvez nous communiquer ici toutes informations importantes pour la prise en charge du patient. Par exemple : symptomatologie, événements éventuels à l'origine de la demande de prise en charge, médication, prise en charge antérieures, situation administrative du patient ....

Il est important pour nous de savoir où en est le patient au niveau des éventuelles procédures de séjour, notamment dans le cadre de la demande d'asile : procédure Dublin, avant l'audition CGRA, après un refus du CGRA, etc. Merci de donner les précisions.

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Autres informations importantes sur l'état de santé

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Vous pouvez joindre ici tout document utile à cette demande de prise en charge

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Chaque demande fait l'objet d'un examen en réunion d'équipe une fois tous les 15 jours. Vous ne pourrons donc vous informer du suivi qui sera donné à la demande que dans un délai de 2 à 4 semaines. Merci de votre compréhension.

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Avertissement

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l’ASBL Centre des Immigrés Namur-Luxembourg pour l’enregistrement en ligne.

Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées à un usage strictement interne.

Conformément au Règlement Général de protection des Données, vous pouvez exercer votre droit de rectification ou de suppression des données vous concernant. Pour exercer ce droit adressez-vous à Christophe Renders – Coordinateur.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées par l'ASBL Centre des Immigrés Namur-Luxembourg pour lui permettre de me recontacter, dans le cadre de la relation qui résulte de cette prise de contact.

Arlon	Lundi	9h00-13h00
Namur	Mardi	9h00-13h00
Namur	Jeudi	9h00-13h00
Libramont	Vendredi	9h00-13h00
Vielsalm	Vendredi	9h00-12h30