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Merci de bien vouloir nous transmettre ce document pour toute demande de prise en charge psychologique |
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La personne concernée |
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| Nom(*) |
Entrée non valide |
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| Prénom(*) |
Entrée non valide |
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| Sexe(*) |
Entrée non valide |
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| Date de naissance(*) |
/ / Entrée non valide |
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| Pays d'origine(*) |
Entrée non valide |
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| Autre pays d'origine (en toutes lettres) |
Entrée non valide |
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| Année d'arrivée en Belgique |
Entrée non valide |
4 chiffres, ex. 2024 |
| Etat Civil |
Entrée non valide |
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| Composition du ménage |
Entrée non valide |
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| Nombre d'enfants dans le milieu familial (en Belgique) |
Entrée non valide |
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| Nombre d'enfants au pays d'origine |
Entrée non valide |
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| Situation de vie (avec qui vit la personne ?) |
Entrée non valide |
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| Autre situation de vie : préciser |
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| Source de revenu |
Entrée non valide |
ex. aide matérielle Fedasil, CPAS, travail, chômage, aucun… |
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Lieu de vie et coordonnées |
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| Lieu de vie |
Entrée non valide |
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| Autre lieu de vie : préciser |
Entrée non valide |
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| Adresse / localité de résidence |
Entrée non valide |
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| Code postal du lieu de résidence |
Entrée non valide |
4 chiffres |
| Numéro de téléphone du patient |
Entrée non valide |
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Langue |
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| Langue maternelle / langue souhaitée pour l'entretien |
Entrée non valide |
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| Autre langue : préciser |
Entrée non valide |
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| Besoin d'interprète ?(*) |
Merci de répondre |
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Situation administrative du patient
Merci de renseigner les informations nous permettant de mieux comprendre la situation du patient du point de vue des procédures d'accès au séjour et notamment de la procédure d'asile. |
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| Statut de séjour au moment de la demande |
Entrée non valide |
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| Autre statut : préciser |
Entrée non valide |
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La demande et le service demandeur
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| Nom de la personne de contact pour le suivi (*) |
Entrée non valide |
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| Fonction de la personne de contact |
Entrée non valide |
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| eMail de contact(*) |
Entrée non valide |
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| Téléphone de la personne de contact(*) |
Entrée non valide |
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| Noms et coordonnées d'autres personnes de contact (médecins, AS, avocat ...) |
Entrée non valide |
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Informations utiles
Vous pouvez nous communiquer ici toutes informations importantes pour la prise en charge du patient. Par exemple : symptomatologie, événements éventuels à l'origine de la demande de prise en charge, médication, prise en charge antérieures, .... |
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| État de santé et autres informations importantes |
Entrée non valide |
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| Documents utiles |
Entrée non valide |
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Chaque demande fait l'objet d'un examen en réunion d'équipe. Nous pourrons vous informer du suivi qui sera donné à la demande dans un délai de 4 semaines. Merci de votre compréhension. |
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| Code de sécurité(*) |
 Un autre code ?Entrée non valide |
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Protection des données
Les données de ce formulaire sont utilisées par l'ASBL CINL uniquement pour traiter la demande et recontacter la personne de contact. Elles sont conservées 1 an, pour un usage strictement interne. Conformément au RGPD, vous pouvez demander l'accès, la rectification ou la suppression de ces données auprès de Christophe Renders, coordinateur.
En envoyant ce formulaire, vous acceptez ces conditions. |
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